聊聊核保和复议
得闲科普个保险里不烧脑却冷门些的实用技巧——关于保险的核保和复议，希望对有需要的小伙伴有帮助。
保险的核保，通常有健康核保和财务核保，健康核保主要针对对身体有门槛要求的产品，如医疗险、重疾险和寿险，因为保障利益和健康情况切身相关，所以会需要询问被保险人近几年的身体状况和病史，再根据对方如实告知的情况来决定可不可以承保。但凡要求健康核保的，就会出现以下几种承保形式。
01
最理想的叫“标准体承保”。就是一张几十题的健康问卷扫下来，啥都没有。体检一切指标都很好（或者根本没去体检，也没不良记录），病历本上也没写几条，平时也不喜欢瞎检查的人比较容易符合这条，但这种情况并不多见。我自己的工作经验是30-40年龄段的3个人中有1个是标准体都已经算不错。有些指标一般理解可能会觉得没问题，但核保不这么看（需要找专业的保险人去判断）。比如体重，如果身体质量指数（BMI）过高（超过28左右）就不再是标准体，可能会被加费甚至拒保。但大多人可能会觉得偏胖但其他指标好不就是该没问题了吗？这就是临床医学和核保医学的差别。
02
对于大多数有点亚健康的人群，大概率会遇到一个或几个“除外承保”。顾名思义，就是保是能保，但已经有点问题的器官，疾病啦，保险公司会把它们从承保范围内排除。当然保险公司是不会去除外一个感冒、咳嗽这些本来也不在保障范围里的问题。举个例子，中年人常见的胆囊息肉，这个在重疾险里一般不会除外，但医疗险里对于已有胆囊息肉却未手术的，就会除外，如果以后用腹腔镜做个息肉或胆囊切除术引起的费用，医疗险是无法理赔的。再比如一些常见部位的结节，如果尺寸不大，实性结构的话一般也都会被除外。需要注意的是，对于除外的范围和措辞会有讲究。最好的情况是除外具体的疾病，但有时也会除外和这个疾病相关的问题，还有的会除外整个器脏。描述除外的范围越小，文字越精确越好。所以对于已有除外的描述，消费者自己要看清楚后再签字确认，有疑问要及时向自己的代理人或经纪提出。从个人的经验看来，有一些问题如果可以提供有针对性的资料可以向核保争取缩小除外的范围。
03
还有一种处理已知疾病的承保方式就是“加费承保”。“除外”是把已经有点问题的部分挑出来不保，“加费”就是将保费提高些把有问题的部分保进去，说白了就是一种风险对价。通常哪些疾病是可以加费承保呢？比如高血压，BMI超标（但还没到拒保范围）。能加费的前提是要提供一些稳定的报告和记录，比如高血压服药2-3年内一直稳定控制在正常范围内的随访记录。
04
“延期承保”，也叫延保。意思是虽然目前保不进，但可以过阵子再看看，可能过一年也有可能过两年，要看疾病的类型。通常引起延保的原因是当前疾病的症状或趋势还未明朗（对保险公司的风险不是很明朗）。比如现在检出率很高的肺结节，一般保险公司不会接受前不久刚检查出来的客户的投保，连除外承保都没可能，而是要求隔一年复查后看看尺寸有没有变化再来投保。包括前面讲到可以加费承保的高血压，如果是才查出来血压很高的情况一般也是做延保处理。还有比较容易被忽视的尿蛋白或尿隐血，如果不明原因也都是会做延期处理，医院随访后有比较明确的结论后才能投保。
05
最后一种就是“拒保“。被拒保的原因往往是已经患有一些容易引起系统性问题的疾病，或者恶化倾向高的疾病。比如糖尿病或已经出现前期症状的（空腹血糖偏高或糖化蛋白偏高），基本上健康险都会做拒保处理。还有肺部的磨玻璃结节，恶性等级高的结节也都难逃拒保的情况。
划重点
虽然现在亚健康情况是比较多，但稍欣慰的是，无论是“除外承保”还是“加费承保”，人性化一些的保险公司会留一个复议的机会。为什么不是全部呢？因为笔者没有在行业所有的保险公司都呆过，只能从客户还有同业交流的情况来判断是不是每家公司都可以复议。目前所知不是每家都可以，有的提都不会提，有的会规定几年后才可以复议。复议的目的是为了健康状况好转后，让保险公司取消当初的“除外”或者“加费”。比如常见的hpv阳性，在初次核保时一般会除外宫颈相关的问题，对女性很不友好，毕竟是大家普遍担心的风险。但好在hpv这个指标，转阴的概率也很大，只要不是高危型，一般都可以在转阴后于保单周年日向保险公司提出取消原先的不承保事项。因此对于自己曾经被加费或除外的内容，如果保险公司有复议的窗口而且属于可以复议的情况，一定要争取不要放过（有些多发或易复发的疾病复议起来会比较困难），就算是缩小点除外范围也是好的。
结语
有些小伙伴说经常看到一些保险产品广告说糖尿病可保，三高可保，免体检什么的，为什么你说糖尿病不行呢？首先我都会提醒下小伙伴看下是什么产品，保险产品很多，比如说是一个防癌险，它只是针对恶性肿瘤才理赔，别的一概不管，这样的险对于糖尿病、三高患者自然是ok的，毕竟还没有确切的证据显示说糖尿病、高血压会提高得肿瘤的风险。第二，核保的标准其实大公司都差不多，不少广告只是噱头，比如乳腺的囊性结节，基本上都可以保，但有的会喜欢用广告来强调，看客不明白自己的到底是实性还是囊性，只是以为乳腺结节都能保，就会来找，至于下文就不得而知了。第三，核保有没有比较宽松的，肯定有。国内这几年成立了不少年轻的寿险公司，有少数几家走医加保路线的。但是带病人群投保健康险这件事，赔付风险比健康人群赔付高很多，一旦集中赔付，保险公司赔穿的风险就很大。而且因为年轻，这些公司几乎无一例外处在亏钱的阶段。加上现在增资也没有那么容易，新的《保险公司股权管理办法》已经把险企的单一股东持股比例上限由51%降为1/3，至少我知道业内有家公司因偿付能力不足两轮的增资都失败，最后只能走股东捐赠的路子。上个月有个猎头小伙伴打电话还和我提到这个公司想招人，问我有没有兴趣，但确实不太敢。如果一家险企什么都能保，什么都能赔，那奉劝还是敬而远之，因为长期来看关门的风险大很多（不过核保宽松的公司很多都会在理赔上提高门槛）。
简单总结下此文，有除外或有加费承保的情况下，首先先确认好不保的范围是不是可接受，如果可接受向代理或经纪人确认下能不能复议，可以复议则需在保单周年日前提前做好检查，提交报告。复议的最佳操作是在来年的体检前单独做个针对复议的专项检查，这一年内的病历本上最好也不要有乱七八糟的记录，免得老的问题去除了，新的问题又产生了。哈哈，没办法，正儿八经的对待保险就还是有点小复杂，但保险就是值得被认真对待的工作，加油！
·SPRINGEQUINOX
Jerry张漪杰
■友邦保险资深销售经理
■百万圆桌会员
■友邦保险五星会精英代理人
■中华遗嘱库认证财富规划师
■上海交通大学安泰管理学院硕士
Jerryhuhu多谢客官??
